URGENCE

URGENCE ET DOULEUR avec un grand U et Douleur avec un gros D

images-1-2.jpgLa définition médicale est précise : « Toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action médicale n’est pas entreprise immédiatement. L’appréciation de l’urgence est instantanée et appartient autant à la victime qu’au soignant ».
En pratique, la notion d’urgence se définit par tout ce qui est à l’origine d’une situation clinique imprévue : douleur aiguë, malaise, traumatisme, détresse médicale, sociale ou psychologique. 
Les patients arrivent aux urgences à l’aide des services de secours, de leur propre initiative ou sont envoyés par leur médecin. En l’an 2000, les services d’urgence hospitaliers ont accueilli plus de 10 millions de patients et les centres 15 ont régulé plus de 11 millions d’appels. Si, pour 100 personnes entrées aux urgences, 70 sortent sans hospitalisation, la plupart subissent des examens ou des gestes techniques de type hospitalier.

Caractéristiques de l'urgence

Dans le contexte d’un service d’urgences et d’accueil (SAU), l’utilisation préférentielle de l’une ou de l‘autre des méthodes d’évaluation est déterminée par la situation clinique du patient. Le choix d’une échelle d’évaluation de la douleur est donc fonction des patients à prendre en charge. 
La description verbale (auto-évaluation) n’est pas toujours possible, des méthodes comportementales (hétéro-évaluation par le personnel soignant) peuvent alors s’avérer très utiles. Elles analysent les manifestations verbales, non verbales et la durée du phénomène douloureux. Leur intérêt vient de ce qu’elles sont applicables même en l’absence de communication verbale. Il est effectivement important d’observer le comportement douloureux du patient d’après ce qu’il dit de sa douleur mais encore plus d’après ce qu’il fait ou ne fait pas. Il s’agit de noter ses réactions physiologiques et ses attitudes comportementales.

Chaque test a ses avantages et ses inconvénients : les tests d’auto-évaluation prennent mieux en compte l’élément subjectif de la douleur si important dans le contexte de l’urgence et de l’angoisse qu’elle génère. Mais ils nécessitent la participation du patient qui n’est pas toujours obtenue s’il existe une barrière linguistique insurmontable ou un état de conscience rendant vaine la participation du malade. Dans ce cas, seuls les tests d’hétéro-évaluation sont utilisables.

Outils d'auto-évaluation de la douleur

> Évaluer la douleur n'est pas facile car il s'agit d'un phénomène complexe, entièrement subjectif. Le clinicien ne dispose que d'échelles et de questionnaires qui se sont progressivement affinées au cours du temps. Ces méthodes peuvent être subdivisées en quatre catégories :

  • Des échelles dites unidimensionnelles qui permettent une appréciation globale.
  • Des échelles verbales qui analysent plusieurs aspects de la douleur (échelles multidimensionnelles).
  • Des échelles comportementales.
  • L'appréciation de la consommation médicamenteuse

> Les échelles unidimensionnelles sont simples à réaliser, faciles à répéter. Elles se prêtent bien à l'évaluation d'une thérapeutique car le milieu socio-culturel interfère peu. Les échelles multidimensionnelles et comportementales permettent une évaluation plus complète mais les réponses varient beaucoup d'un patient à l'autre car le milieu socio-culturel intervient. Néanmoins pour un individu donné, elles permettent de suivre son évolution.

Échelle Visuelle Analogique ( E.V.A.)

> L’échelle visuelle analogique se présente sous la forme d’une réglette à deux faces orientées de gauche à droite sur laquelle se déplace un curseur. C'est le « thermomètre » de la douleur.

 Face (ou recto) destinée au Patient

EVA - Recto

L’ambulancier demande au patient de déplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qu’il perçoit de l’intensité de sa douleur.

Envers (ou verso) utilisé pour mesurer l’intensité de la douleur

 


 

EVA - Verso


L’ambulancier retourne alors la réglette sur son envers qui est graduée de0 à 10 de droite vers la gauche. Elle peut alors visualiser le score d’E.V.A. localisé par le trait rouge du curseur que le patient a positionné.

 

> Ce score E.V.A. de douleur, permet de choisir le protocole analgésique le mieux adapté à la situation (Cf. paliers OMS de la douleur).

> Réalisé périodiquement, il permet également de vérifier son efficacité et d’adapter le protocole thérapeutique. Cette même réglette peut servir à évaluer l'efficacité d'un traitement :

  • 0 correspond à un soulagement complet
  • 10 à une absence de soulagement.

 Pain Face Scale (P.F.S.)

> Chez le petit l'enfant, l'utilisation d'une E.V.A. peut s'avérer complexe. On peut lui substituer une réglette représentant une succession de faciès d'enfant exprimant des degrés de douleur d'intensité croissante. Le score de douleur peut être évalué selon le schéma suivant :

Référence : Hicks et al. Pain 2001; 93 : 173-83

 Échelles verbales

> En l'absence de règlette E.V.A. disponible ou en cas de difficulté rencontrée dans son utilisation par le patient, on peut lui substituer (ou lui associer) une évaluation verbale en cinq points :

  • Échelle verbale de Douleur :
    - absente, faible, modérée, intense, intolérable
  • Échelle verbale de Soulagement :
    - nul, faible, modéré, important, complet
Score E.V.A. Échelle verbale
<  4     Douleur  absente à faible
de  4  à  7     Douleur  modérée à intense
>  7     Douleur  intolérable

Outils d'hétéro-évaluation de la douleur chez l'adulte

 Règles générales d'utilisation

  1. Si la douleur est évidente, il est plus urgent de la calmer que de l’évaluer…
    Cependant, au moindre doute, l’évaluation évitera de la sous-estimer.
  2. On ne doit pas recourir systématiquement aux échelles d'hétéro-évaluation.
    Si la personne est capable de communiquer et coopérante, il est faut utiliser en priorité les outils d’auto-évaluation.
  3. La plupart des échelles d'hétéro-évaluations disponibles requièrent un apprentissage dont la durée pour réaliser l'évaluation dépend.
    Il est souhaitable de nommer un référent pour mettre en place ce type d'outils de mesure.
  4. La ou les échelle choisies doivent être intégrées dans le « Dossier de soins » du patient.
    Une cotation multidisciplinaire par plusieurs soignants est préférable (médecin, infirmière, aide-soignante…).
  5. En cas d’item inadapté, il ne faut pas établir de cotation. 
    Il n’est pas nécessaire d’avoir une réponse à tous les items de l’échelle, en particulier face à un patient inconnu dont on n’a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial. De même, en cas de coma, la cotation reposera essentiellement sur les items somatiques.
  6. Il faut réévaluer les scores régulièrement (au moins deux fois par jour) jusqu’à sédation des douleurs puis quotidiennement ou de manière plus espacée selon la situation. La courbe des scores de douleur doit apparaître sur la « Feuille de surveillance » au même titre que la température ou la tension artérielle.
  7. En cas de doute, effectuer un test thérapeutique avec les antalgiques adaptés, pour des scores avoisinant le seuil douloureux défini pour une échelle donnée.
    Si le comportement observé change avec la prise d’antalgique, on sera en droit d'incriminer la douleur.
  8. Il ne faut pas comparer les scores de patients différents. Seule l’évolution des scores d’un patient donné est intéressante. 
    La douleur est une sensation et une émotion subjective et personnelle. La comparaison des scores entre patients n’a pas de sens

exemple  

Échelle ALGOPlus

 

> L'échelle ALGOPLUS est une échelle comportementale de la douleur aigüe qui permet d’évaluer rapidement de 0 à 5 la douleur chez des patients non communicants.

  Symptôme observé Oui Non
Visage Froncement des sourcils, grimaces, crispation,
mâchoires serrées, visage figé
1 0
Regard Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant,
pleurs, yeux fermés
1 0
Plaintes orales « Aie », « Ouille », « j’ai mal »,
gémissements, cris
1 0
Corps Retrait ou protection d’une zone,
refus de mobilisation, attitudes figées
1 0
Comportements Agitation ou agressivité, 
agrippement
1 0

> Un score supérieur à deux sur cinq traduit l'existence d'un phénomène douleureux.

autre exemple

Échelle comportementale de BOURRHIS

> Le retentissement d'une douleur sur le comportement est certainement l'indicateur le plus objectif du degré de handicap et donc de la sévérité de la douleur.

  • Initiée lors de la consultation, l'observation du patient tout au long d'une journée, en hospitalisation, permet de préciser son degré d'agitation ou d'immobilisme, l'évitement de certains gestes, sa mimique, ses postures, sa plainte ou au contraire ses silences qui sont autant d'éléments qui traduisent l'intensité de la souffrance.
  • L'impact de la douleur sur les activités de la vie quotidienne du patient constitue une autre source d'informations sur le comportement du patient douloureux : retentissement de la douleur sur les activités professionnelles, sportives, sur ses rapports avec son entourage.
 

> Parmi les différents échelles comportementales, celle de BOURRHIS a l'avantage d'avoir été élaborée en français. Elle est particulièrement adaptée aux patients hospitalisés. Elle apprécie : l'envahissement du langage par la plainte douloureuse, le retentissement sur l'activité et la demande d'analgésiques.

Envahissement du langage par la plainte
0 Pas de plainte, même à l'interrogatoire
1 Plainte uniquement à l'interrogatoire
2 Plainte spontanée, peu fréquente, s'adressant uniquement à certaines personnes de l'entourage
3 Envahissement partiel du langage par la plainte : 
le patient se plaint à tout le monde mais est cependant capable de parler d'autre chose
4 Envahissement complet du langage par la plainte

 

Réduction des activités spontanées
0 Activité normale, le sujet se rend au travail
1 Activité extérieure partielle, le sujet abandonne certains travaux et distractions habituelles
2 Activité d'intérieur seule
3 Activité de chambre
4 Confinement au lit, malade grabataire

 

Demande quotidienne d'analgésiques
0 Demande nulle
1 Demande inférieure ou égale à 3 fois/24h d'antalgique per os
2 Demande supérieure ou égale à 3 fois/24h d'antalgique per os
3 Demande inférieure ou égale à 3 fois/24h d'antalgique injectable
4 Demande supérieure ou égale à 3 fois/24h d'antalgique injectable

> L'échelle du comportement douloureux de BOURREAU est plus adaptée aux patients suivis en consultation externe.

autre exemple

Échelle comportementale d'évaluation de la douleur chez la personne âgée (E.C.P.A.)

 

> L'échelle comportementale E.C.P.A. permet de coter la douleur de 0 à 36.chez les personnes âgées. Plus le score est élevé, plus la douleur est intense. Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention de médecins. L’échelle comprend 9 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante qui exclue les autres pour le même item.

> L'évaluation prend, selon l’entraînement de la personne qui effectue la mesure, de 1 et 5 minutes et s'effectue en deux temps : « Avant le soin » /  « Pendant le soin ». 

autre exemple

Échelle DOLOPlus 2

 

> L'échelle comportementale DOLOPlus2 permet de coter la douleur de 0 à 30. Plus le score est élevé, plus la douleur est intense. Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention de médecins. L’échelle comprend 10 items avec 4 modalités de réponses cotées de 0 à 3. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante qui exclue les autres pour le même item. Un score supérieur au égal à 5 / 30 signe la douleur. 

Outils d'hétéro-évaluation de la douleur chez l'enfant

 Introduction

> L'évaluation de la douleur par une approche unidimensionnelle, par l'étude de l'évolution d'un seul type d’indicateur - fréquence cardiaque (FC),fréquence respiratoirepression artériellevariabilité de la FCpression intra-crâniennetonus vagalSpO2TcPO2sudation palmaire, mais également l'activité faciale ou les modifications comportementales - constitue la façon la plus simple d'aborder le problème dans la petite enfance.

  • La FC est l’indicateur le plus souvent utilisé, pour lequel on observe une augmentation significative par rapport au niveau basal suite à un geste nociceptif tel qu’une circoncision, une piqûre au talon ou une vaccination. Des modifications significatives de la variabilité de la FC ont été observées lors de gestes douloureux.
  • Les indicateurs comportementaux visent à différencier les modifications induites par la douleur de celles générées par la peur, l’anxiété, la fatigue ou la faim. L’activité faciale utilisée dans le Neonatal Facial Coding System est l’indicateur le plus fiable et le plus constant, avec 4 signes plus fréquemment observés : froncement des sourcilscontraction des paupièresaccentuation du sillon naso-labial et ouverture des lèvres qui sont présents dans au moins 80 % des situations de nociception.

> Une approche multidimensionnelle, par utilisation simultanée de données subjectives et de mesures objectives, incluant des paramètres physiologiques, des modifications comportementales et des indications contextuelles est également possible. On dispose effectivement d'au moins quinze échelles, dont laNeonatal Infant Pain Scale , le Pain Assessment Tool, le Premature Infant Pain Profile et , la C.R.I.E.S. détaillés plus loin. Notez bien que chacune de ces échelles de douleur ont été validées pour une tranche d'âge dont elle prend en compte les spécificités et une situation donnée.

 

 Échelle Neonatal Facial Coding System (N.F.C.S.)

 

> L'échelle N.F.C.S. élaborée pour le nouveau-né, peut être utilisée jusqu’à 18 mois au moins. Cette échelle qui comprenait 10 items à l’origine, n'en comporte plus que 4 : contraction des paupières, froncement des sourcils, accentuation du sillon naso-labial et ouverture de la bouche. Elle permet d'établir rapidement un score de 0 (pas de douleur) à 4 (douleur intense).

 Échelle Neonatal Infant Pain Scale (N.I.P.S.)

 

> L'échelle N.I.P.S. a été élaborée pour un geste douloureux chez le nouveau-né à terme ou prématuré. Elle est composée de six indicateurs dont cinq comportementaux et un physiologique, la respiration. Le score va de 0 (pas de douleur) à 7 (douleur intense).

 Échelle Premature Infant Pain Profile (P.I.P.P.)

 

> L'échelle P.I.P.P. a été élaborée pour un geste douloureux chez un nouveau-né prématuré, ou à terme. Elle inclut sept items dont trois comportementaux, deux physiologiques et deux contextuels. On doit observer l’enfant avant l’événement (15 secondes) et pendant l’événement (30 secondes). Le score minimum va de 0 à 6 (pas de douleur), score maximum de 18 à 21 (douleur intense). Le seuil de traitement se situe entre 6 et 12.

> C’est l’échelle la mieux étudiée et la mieux validée. Elle peut être utilisée au chevet du nouveau né, mais n’est pas très souple car il faut mesurer de la SpO2 et de la FC tout le long du geste.

 Échelle d'évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né (D.A.N.)

 

> L'échelle D.A.N. élaborée pour un geste douloureux chez le nouveau-né à terme ou prématuré est utilisable jusqu’à 3 mois. Elle comporte trois items comportementaux : réponses faciales, mouvements des membres et expression vocale de la douleur. Le score va de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur intense).

> Les études ont montré une bonne sensibilité, spécificité ainsi qu’une bonne concordance inter-observateur et consistance interne. Elle est utilisée dans plusieurs travaux sur les effets analgésiques de moyens non médicamenteux. Elle est d’utilisation très simple.

 

 Échelle de douleur et d'inconfort du nouveau-né ( E.D.I.N.)

 

> L'échelle E.D.I.N. élaborée pour le nouveau-né à terme ou prématuré, est utilisable jusqu’à 3 à 9 mois. Elle consiste en l’observation du visage, du corps, du sommeil, de la relation avec le soignant et de la possibilité de réconfort. Le score va de 0 (pas de douleur) à 15 (douleur intense), avec un seuil de traitement à 5.

> Elle évalue donc à la fois douleur, stress ou inconfort. Elle nécessite l’observation du comportement de l’enfant pendant et en dehors des soins.

 Échelle « Objective Pain Scale» (O.P.S.)

 

> L'échelle O.P.S. élaborée pour l’enfant de 8 mois à 13 ans, est utilisable dès 2 mois. Elle permet d' évaluer la douleur postopératoire dès la SSPI et comporte quatre indicateurs comportementaux (pleurs, mouvements, comportement et expression verbale) et un physiololgique (variation de la pression artérielle systoilique). Le score va de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur intense) avec un seuil de traitement à 4.

 Échelle AMIEL-TISON « inversée »

 

> L'échelle AMIEL-TISON « inversée » élaborée pour le bébé de 1 à 7 mois est utilisable chez le petit enfant de 0 à 3 ans. Elle comporte dix indicateurs comportementaux et neurologiques. Le score va de 0 (pas de douleur) à 20 (douleur intense).

N.B. : Développée. initialement pour l’évaluation de la douleur post-opératoire de l’enfant, la cotation y était inversée et un score élevé correspondait à une absence de douleur. Elle a été révisée et les scores inversés de sorte que un score bas indique une absence de douleur ou douleur légère alors que les scores élevés témoignent d’une douleur importante.

 Échelle C.R.I.E.S. (Cry, Requires O2, Increased vital signs, Expression, Sleepness)

 

> L'échelle C.R.I.E.S. élaborée pour le nouveau-né à terme ou le prématuré, est utilisable en réanimation après chirurgie. Le score va de 0(pas de douleur) à 10 (douleur intense).

 Échelle San Salvadour pour enfant handicapé

 

> L'échelle San Salvadour est élaborée pour les enfants sévèrement handicapés. Elle comporte dix indicateurs comportementaux distribués en trois groupes : Signes d'appels / Signes moteurs / Signes de régression. La cotation est établie de façon rétrospective sur 8 heures qui précèdent selon le modèle suivant : 0 = Manifestations habituelles / 1 = Modification douteuse /  2 = Modification présente /  3 = Modification importante /  4 = Modification extrême. Le seuil de traitement correspond à un score de 6.

 

sources /  http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-223/Definition_de_l_urgence.igwsc et http://www.smart-doc.org/projects/dggdoul/index.php#evb

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Commentaires (1)

getou-courbon
  • 1. getou-courbon (site web) | 19/10/2013
Nous ne serons hélas pas en mesure de faire passer le message à Patrick je connaissais toute fois Herbert mais je doutes que cela l’intéresse. vérifiez votre mail car Patrick ne vous répondra pas à celui ci .

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